Директору ДОЛ «Поречье» ФГУП «ЖКУ РАН»
Кивелевичу А. И.
от __________________________________________________
(Фамилия Имя Отчество родителя/ опекуна полностью)
______________________________________________________
тел.: _______________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить моего ребенка
_________________________________________________________________________________________
(Фамилия Имя Отчество полностью)
дата рождения ________________________________серия св-ва о рождении/паспорта ребенка _______
(день месяц, год)
номер ____________________________ кем выдан(о) _________________________________________________________
_________________________________________________________________________ когда __________________________ адрес регистрации по прописке_________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________в состав 3 смены 2012 года в ДОЛ «Поречье».
Информация о правилах поведения в общественных местах, в автобусе, на базе ДОЛ «Поречье», на экскурсии, о технике безопасности до ребенка доведена.
Ребенок предупрежден об ответственности за нарушение режима и правил пребывания детей в детском оздоровительном лагере.
Сообщаю дополнительные сведения о ребенке (наличие хронических заболеваний, аллергии, необходимости приема лекарств, энурезе, непереносимости продуктов и т.п.)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Информирован о том, что за сохранность личных вещей, которые не были переданы на хранение под расписку моим ребенком, администрация ДОЛ «Поречье» и педагогический коллектив лагеря ответственности не несут.
Даю свое согласие директору ДОЛ «Поречье» (далее - Оператор) на смешанную обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка, указанных в данном заявлении: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, серия, номер свидетельства о рождении/паспорта, кем и когда выдан документ, пол, адрес регистрации, номер телефона.
Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае необходимости предоставления (получения) указанных персональных данных, которые могут потребоваться Оператору в связи с
осуществлением целей обработки персональных данных, с целью соблюдения
законодательства Российской Федерации, ведения базы данных, принятие решений или
совершение иных действий порождающих юридические последствия третьему лицу или от них, а равно как при привлечении третьих лиц к оказанию услуг в указанных целях, оператор вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные и моего ребенка) таким третьим лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию.
Я даю согласие на обработку указанных персональных данных на срок в соответствии с требованиями нормативно-правовых актов Российской Федерации.
Я ознакомлен, что данное согласие мною может быть отозвано заранее, в случае моего письменного обращения к Оператору, обрабатывающему указанные персональные данные.
_______________________________/ ______________________________________/
(подпись) (расшифровка подписи)
« » ___________________2012 года
